ماجرای نسخ چند میلیاردی برخی پزشکان

خبرگزاری فارس: محمد جواد کبیر در نشست خبری گفت: از 15 اردیبهشت 93 طرح تحول سلامت به عنوان رویداد مهم اجتماعی توسط دولت عملیاتی شد و بیمه سلامت مکلف شد افرادی که فاقد بیمه هستند را پوشش دهد. در این برنامه افراد مستمند،‌فقیر و آسیب‌پذیر باید بیمه می‌شدکه بر اساس آخرین اطلاعات بین سال‌های 74 تا 92 حدود 7 میلیون و 800 هزار تا 9 میلیون و 200 هزار نفر برآورد شد که بین صندوق‌های بیمه‌ای سرگردان بودند. کبیر گفت: در سال 92 حدود 2 میلیون و 700 هزار نفر جمعیت معرفی شده از سوی کمیته امداد و بهزیستی به بیمه سلامت معرفی شد که جزء گروه‌های آسیب‌پذیر بودند و در واقع سال 93 اولین گروهی بودند که در سامانه نظام همگانی بیمه ثبت شدند. وی تصریح کرد: جمعیت دوم 5 میلیون و 700 هزار نفر بودند که در مناطق حاشیه شهر و سکونت‌گاه‌های غیررسمی ساکن بودند کمتر از 2 میلیون نفر نیز افراد تبعی بودند که والدین‌شان حق بیمه می‌دادند. یک میلیون و 200 هزار نفر نیز جمعیت همپوشانی بود که در مجموع به 11 میلیون و 300 هزار نفر رسیدند و پس از پالایش تعداد بیمه شده‌ها به 9 میلیون و 500 هزار نفر کاهش یافت. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان گفت: قرار شده با تمهیدات انجام شده در سال آینده جمعیت بیمه شدگان افراد حاشیه‌ شهر و شهرهای کمتر از صد هزار نفر از سامانه نظام ارجاع و مراکز دولتی خدمات سرپایی و بستری دریافت کنند که به حدود 8 میلیون و 500 هزار نفر خواهند رسید. وی با بیان اینکه بیمه شدن این افراد اقدام ارزشمندی بوده، گفت: با توجه به شرایط کشور و تغییرات سیمای سلامت نیاز داریم که جمعیت حدود 70درصدی تحت پوشش بیمه سلامت که در مناطق شهری هستند، خدمات خوبی بگیرند و نظام ارائه خدمت باید در ابتدای کار اصلاح می‌شد، چون هزینه‌های کمرشکن بالا بود و پرداخت از جیب مردم بیش از 44 درصد بود اما اکنون در مراکز دولتی به کمتر از 10 درصد رسیده و هزینه‌های کمرشکن در بخش دولتی تقلیل یافته اما هنوز با استانداردها فاصله داریم. کبیر گفت: از مجموع مطالبات ما به موسسات درمانی در سال 93 که 1650 میلیارد تومان بود چون 95 درصد منابع ما از منابع عمومی دولت است و به علت محدودیت در تولید نفت نتوانستیم 1407 میلیارد تومان را پرداخت کنیم. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان، ادامه داد: این در حالی بود که 11 میلیون نفر جمعیت اضافه شده بود و از تاریخ یک مهر ماه 93 نیز کتاب ارزش نسبی اجرایی شد و پرداخت 2K برای اعضای هیات علمی و پرداخت پزشکان تمام وقت در بیمارستان‌های دولتی اجرا شد که بار عظیمی را به بیمه تحمیل کرد. وی ادامه داد: از سال 93 که مطالبات موسسات درمانی پرداخت نشد 670 میلیارد تومان هم مربوط به سال 92 بود که در مجموع 2100 میلیارد تومان مطالبه پرداخت نشده به سال 94 منتقل شد. کبیر افزود: بودجه بیمه سلامت در سال 94، 12 درصد رشد کرد اما کفاف پر شدن شکاف ایجاد شده را نمی‌کرد به همین دلیل 2100 میلیارد تومان از این بودجه را برای معوقه‌های سال 93 هزینه کردیم و بحران جدی تر شد چون سیمای واقعی‌تری در سلامت از بار مراجعه مردم به مراکز درمانی و افزایش ناشی از هزینه‌های اجرای کتاب ارزش‌گذاری دیده شد. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان، گفت: 3800 میلیارد تا حدود 4 میلیارد تومان معوقه پرداخت نشده داشتیم که در پایان سال 5 هزار و 800 میلیارد تومان منابعی بود که باید به موسسات درمانی تخصیص می‌یافت بنابراین با پیگیری‌های انجام شده به این راه حل رسیدیم که بودجه اختصاصی تخصیص داده شود که محل آن از چاپ اوراقی بود که با تضمین خزانه چاپ شد و به مبلغ 8 هزار میلیارد تومان بود. وی افزود: 4 هزار میلیارد تومان از این اوراق که شامل 2 هزار میلیارد اوراق و 2 هزار میلیارد نقدی بود بین موسسات دولتی و خصوصی پرداخت شد. کبیر گفت: به این ترتیب به مراکز دولتی پرداختی به اردیبهشت ماه رسید و در بخش خصوصی خدمات سرپایی به خرداد و تیر ماه و برای داروخانه‌ها تا مرداد ماه پرداخت شد. برای بیمارستان‌های خصوصی نیز بین آذر و دی ماه سال 94 پرداخت شده است. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان گفت: با پیگیری رئیس‌جمهور و تسهیلات درنظر گرفته شده 4 هزار میلیارد تومان دیگر که پرداخت نشده بود به بیمه سلامت واریز می‌شود که هزار میلیارد تومان آن از امروز به حساب بیمه آمده و 3 هزار میلیارد دیگر تا پایان وقت پرداخت می‌شود؛ بنابراین تا پایان هفته برای موسسات طرف قرارداد پرداخت‌ها را خواهیم داشت. وی درمورد پرداخت این معوقات گفت: پرداخت موسسات دولتی را قطعا تا مرداد و شهریور ماه خواهیم رساند و بخش خصوصی نیز امیدواریم به همین تاریخ برسانیم و داروخانه‌ها نیز تا سه ماه پرداخت می‌شود. کبیر ادامه داد: اگر می‌خواهیم نظام سلامت از موفقیت برخوردار باشد باید نظام کارآمد بیمه‌ای به صورت مستقل وجود داشته باشد و اخیرا با توجه به کارکرد حوزه بیمه تمام سیاست‌گذاران به این نتیجه رسیده‌اند که کمک‌های سوبسیدی از سوی دولت را باید در بیمه سلامت تجمعی کنیم تا اقدام به خرید راهبردی خدمات شود و در بیمه سلامت باید چارچوبی برای رصد منابع داشته باشیم و مدیریت را جدی برای منابع سلامت داشته باشیم. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان گفت: یکی از سیاست‌هایی که پیگیری می‌شود این است 100 درصد بیمه رایگان برای جامعه آسیب‌پذیر و بیمه شدگان بیمه سلامت ادامه یابد و مدل ارائه خدمت اصلاح شود که در قانون بودجه پیش‌بینی شده برای کنترل تقاضا باید مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع توسعه یابد. وی گفت: باید خدماتی که بار مراجعه بالا دارند و هزینه بالایی هم دارند از راهنماهای بالینی استفاده کننده که 50 خدمت پرهزینه را برای سال 96 شناسایی خواهیم کرد. کبیر با بیان اینکه شورای عالی بیمه نیز تاکید دارد خرید خدمت با اولویت راهنمای بالینی انجام شود، گفت: اگر می‌خواهیم سال آینده برای نظام سلامت افق روشنی رقم بزنیم باید بخشی از نابسامانی مدیریت منابع را که اکنون با آن مواجه‌ایم با تمهیدات به موقع ساماندهی کنیم چرا که ما حق نداریم وقتی با جایی قرارداد بسته‌ایم پرداختی را با تعویق بدهیم. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان درمورد وجود نسخ میلیاردی برخی از پزشکان گفت: این موضوع باید مورد بازنگری قرار گیرد، ما اعتقاد نداریم که وجود داشته باشد. طبیعتاً وقتی راهنماهای بالینی نداریم آشفته بازار در تشخیص و مراجعه به مراکز دولتی و خصوصی خواهیم داشت ولی نباید به این موضوع خیلی بپردازیم و باید براساس شواهد و به صورت کارشناسی بررسی شود چون گاهی اطلاعات از اعتبار لازم ممکن است برخوردار نباشد و باید بازتاب اجتماع آن را حتما در نظر بگیریم. وی تصریح کرد: تیم کارشناسی ما به این نسخ اعتقادی ندارد اما به این معتقدیم که پیاده نشدن راهنمای بالینی و سیاست‌های مداخله در درمان ناهمگونی را در بار مراجعه بیماران، نگارش نسخه و استانداردهای مربوط به مراقبت سلامت ایجاد می‌کند که حتما باید واکاوی کنیم. کبیر گفت: در سال 96 تلاش داریم برنامه عملیاتی را در جهت اصلاح نظام ثبت گزارش‌دهی برای بهبود مدیریت هزینه پیاده‌سازی کنیم تا منابع مبتنی بر برنامه و گروه‌های مخاطب شناسایی شود و بر اساس آن اطلاعات در یکجا ثبت و ضبط شده و در این صورت قادر به تحلیل آن باشیم. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان با بیان اینکه کمیته بررسی و تحلیل هزینه نسخ در بیمه سلامت وجود دارد گفت: این کمیته به مواردی از تخلف برخورد کرده که حتی منجر به لغو قرارداد شده است و امسال با کارکردی که از استان‌ها داشته‌ایم توانسته‌ایم جلوی 300 میلیارد تومان هدر رفت هزینه را بگیریم. البته این کافی نیست باید چارچوب مورد قبول که مورد تایید نظام پزشکی وزارت بهداشت و بیمه‌ها باشد برقرار شود. وی درمورد بودجه مورد نیاز برای سال آینده گفت: فکر می‌کنیم با منابعی که داریم بتوانیم مطالبات موسسات درمانی را تا پایان شهریور و اواخر مهر بدهیم و در سال آینده نیز کسری خواهیم داشت؛ البته عدد آن شفاف نیست. چرا که بدهی حدود 4500 میلیارد تومانی به سال 96 منتقل می‌‌شود و امیدواریم با تمهیدات مورد نظر بخشی از شکاف مربوط به هدررفت هزینه را کنترل کنیم تا سال آینده شرایط قابل مدیریت بهتری نسبت به امسال داشت باشیم. کبیر افزود: حدود 10 هزار میلیارد تومان بودجه سال آینده است که سازمان برنامه و بودجه توافق کرده است تخصیص 110 درصدی بدهد که 11 هزار میلیارد می‌شود و 2 هزار میلیارد نیز منابع داخلی سازمان است و 2700 میلیارد تومان نیز از محل یک درصد ارزش افزوده است که در مجموع بودجه بیمه سلامت 15 هزار و 700 میلیارد تومان خواهد شد. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان، گفت: اگر در سال آینده به این نتیجه برسیم که منابع در بیمه سلامت تجمیع شود ابتکار عمل بیشتری در مدیریت منابع خواهیم داشت چرا که راهی جز انباشت منابع نداریم. وی افزود: اگر قرار است بیمه سلامت در ذیل وزارت بهداشت کار کند در سال آینده با استقلال بیمه سلامت به عنوان خریدار خدمت منابع اعتباری را باید تجمیع کنیم و سیاست‌ها و روش‌های مرتبط را برای پوشش گروه‌های مستحق در نظر بگیریم. کبیر درمورد تعرفه‌های درمانی سال 96 نیز، گفت: نیازمند کار کارشناسی مبتنی بر مستندات است و مهمترین مساله‌ای که در جلسه شورای عالی بیمه بر آن تاکید شده این است که تعرفه‌ها متناسب با منابع مصارف باشد تا هزینه‌های ناشی از نرخ تورم را متحمل نشویم بنابراین هر اقدامی که در نظر گرفته شود باید منابع‌اش تامین شود. وی افزود: اگر در سال آینده منابع را تامین نکنیم قادر به افزایش تعرفه‌ها نخواهیم بود و قبل از آن باید منابع در نظر گرفته شود. در این میان وزارت بهداشت و نظام پزشکی معتقدند قیمت مترو،‌تاکسی و غیره چون بالا رفته باید خدمات پزشکی نیز نرخ حداقل افزایش را داشته باشد؛ اما برای بیمه سلامت میدان مانور در پرداخت هزینه بالا نیست و باید از مسیر قبلی درس بگیریم و بدون تعریف منابع، مصارف تعریف نکنیم. چون اکنون با بدهی‌های زیادی مواجه‌‌ایم. کبیر گفت: مجاز به چالش کشیدن دولت نیستیم چون سازمان حمایتی و اجتماعی هستیم و براساس اقتصاد مقاومتی گام برمی‌داریم؛ بنابراین بهره‌وری و اثربخشی مصارف را متناسب با منابع باید ببینیم. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان در پاسخ به اینکه آیا طرح تحول سلامت با عجله اجرا شد و و نباید اکنون اجرایی می‌شد گفت: پس از انقلاب حتما باید فراگیری در دسترسی و بهره‌مندی از خدمات پایه سلامت عملیاتی می‌شد با توجه به شکلی که اکنون داریم فراگیری در طرح تحول سلامت شکل گرفته اما با توجه به تولید ناخالص ملی و سهم سلامت از آن باید اندیشمندانه‌تر و عاقلانه‌تر و مبتنی بر چارچوب علمی رفتار شود. کبیر گفت: پیشنهادی که دارم این است تا جایی که امکان دارد با توجه به خدمات اولیه سلامت باید این خدمات در سطح اولیه پاسخ داده شود و از بار مراجعه کاذب به سطوح بالاتر خودداری شود چون در غیر این صورت هزینه‌بر بوده و مقرون به صرفه نیست. وی افزود: در مراکز سرپایی و بستری نیز باید چارچوبی برای مدیریت هزینه داشته باشیم و تشخیص‌های درمانی مبتنی بر راهنماهای بالینی باشد، نظام ثبت و گزارش‌دهی نیز بین بیمه و درمان تبادل شود. کبیر تصریح کرد: باید مولفه‌های هزینه‌های ثبت شده در بیمارستان‌ها را دریافت کنیم این در حالی است که در بسیاری از استان‌ها هنوز فراگیر نشده و شکاف‌هایی هنوز وجود دارد که باید در سال آینده تمام اطلاعات ثبت شده در نرم‌افزار بیمارستان‌ها ثبت و در اختیار خریدار خدمت قرار گیرد و در این صورت است که می‌توانیم سطح دسترسی را افزایش دهیم. مدیرعامل بیمه سلامت ایرانیان گفت: در سطح یک خدمات در سال 93 نسبت به 92 رشد 460 درصدی داشته‌ایم و در مراکز روستایی 1800 مرکز بهداشتی آماده‌سازی شد،‌ تعداد پزشک خانواده نیز در سال 92 ، 4600 نفر بود که اکنون به 7 هزار نفر رسیده است. در خدمات بسته پزشک خانواده دندانپزشکی نبود که از سال 93 تاکنون درصدی از سرانه را به آن دادیم که در روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر اجرا می‌شود.